Title: (1)
Author: Corte d'Appello di Firenze
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“Modello istanza, soggetta all’imposta di bollo, da presentare all’Ufficio personalmente o tramite persona incaricata con delega scritta. L’istanza può essere trasmessa anche a mezzo raccomandata con allegata copia  fotostatica di documento di identità.”

                                                                                  Alla Corte di Appello di F I R E N Z E

Ufficio Recupero Crediti Cancelleria (1)

Il /la sottoscritto /a _______________________________________________________________
nato /a _________________________________________________________________________
residente in __________________________via ____________________________n°___________
CAP__________ città_______________________codice fiscale____________________________ 
premesso
che il /la sottoscritto/a è debitore della complesiva somma di €_____________________________
di cui:
•	€____________________per spese procesuali;
•	€____________________per spese di manteniment in carcere;
•	€____________________per sanzioni pecuniarie processuali;
iscritto al N. (2)_________________per il quale gli è stato notificato l’invito bonario al pagamento in data (3)____________________, in forza della sentenza emessa dalla Corte di Appello di Firenze (4) in data ________________________ divenuta irrevocabile il ____________________
comunica di non essere attualmente in grado di pagare il debito e/o di  non essere in grado di pagare il debito in un’unica soluzione  (5)  per le seguenti ragioni:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
pertanto, per il pagamento della somma di € ____________________________________________

c h i e de  (6)
•	la dilazione del pagamento sino alla data___________________con coseguente sospensione, sino a tale data, della riscossione da parte di codesto ufficio;
•	la rateizzazione del pagamento in n°___________rate mensili;
•	la dilazione del pagamento sino alla data_____________________e la successiva ripartizione del pagamento in n° rate mensili.

A tal fine, consapevole delle responsabilità penali che dichiarazioni mendaci comportano, ai sensi degli artt. 46 e 47 D.P.R. N. 445/2000, dichiara quanto segue:
1.	di avere n°_______________ familiari a carico (7);
2.	di essere proprietario della casa di abitazione e di n°________altri immobili (7) (8);
3.	di essere titolare dei seguenti beni immobili registrati (7)  (9):
_______________________________________________________________________
4.	di essere titolare dei seguenti redditi personali (7)  (10);
_______________________________________________________________________
5.	di essere debitore delle seguenti ulteriori somme verso l’erario e verso terzi (7) (11);
_______________________________________________________________________
6.	di dover provvedere al pagamento delle seguenti spese mensili di affitto dell’abitazione (7);
_______________________________________________________________________
7.	che nei propri confronti non è in corso alcuna procedura esecutiva, e cioè non ha subito atti di pignoramento per il recupero del credito del quale con la presente chiede la dilazione e/o rateizzazione del  pagamento;
_______________________________________________________________________
8.	____________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________(12).
Il sottoscritto dichiara altresì di avere già ottenuto un provvedimento di dilazione e/o rateizzazione dei seguenti debiti erariali, in corso di pagamneto (7):
_______________________________________________________________________

Firenze,
Firma (13)________________________

(1)	 penale o civile;
(2)	 indicare la partita di credito;
(3)	 data da inserire se l’istanza viene presentata dopo la notifica della cartella di pagamento;
(4)	 indicare la sentenza o il provvedimento che è titolo del debito;
(5)	 barrare quanto non pertinente all’istanza;
(6)	 specificare l’oggetto della domanda, apponendo una croce sulla richiesta completata con il termine di dilazione ovvero il numero di rate che viene chiesto. Possono essere richieste, in via alternativa:
a)la dilazione fino al termine massimo di dodici mesi, con obbligo di pagamento integrale del debito alla scadenza del termine;
b)la rateizzazione sino ad un massimo di trenta rate mensili;
c)la dilazione per un periodo massimo di sei mesi e la successiva rateizzazione del pagamento sino ad un massimo di ventiquattro rate mensili.
In ogni caso l’importo di ciascuna rata non può essere inferiore a € 50,00 (artt. 6 e 8 decreto dir. 28/03/03);
(7)	 dato da indicare se ne ricorrono le condizioni, in caso contrario va barrato lo spazio;
(8)	 in caso di proprietà pro-quota, indicare la frazione di titolarità;
(9)	 indicare automobili e motocicli di proprietà;
(10)	indicare il reddito da lavoro o da trattamento pensionistico mensile;
(11)	indicare altri debiti verso lo Stato per altre sentenze di condanna o comunque altro titolo, o altri debiti verso terzi (es. mutuo);
(12)	altre comunicazioni del debitore;
(13)	l’istanza deve essere sottoscritta dall’interessato in presenza del dipendente addetto ovvero sottoscritta e presentata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore (art. 38 co. 3 del D.P.R. 28/12/2000  N. 445).