Cognome_________________________________Nome________________________Sesso______________________Nato a ___________________________________Prov._________il_________________________________________
Cod. Fisc._________________________________Indirizzo_______________________________________________
Comune di residenza____________________________________________________________Prov._______________

Modalità di pagamento
(Compilare in corrispondenza della modalità prescelta)

c/c bancario o postale n°	
1.	Mediante accreditamento su

CODICE IBAN	

Naz.	Cheek	Cin	ABI	      CAB	
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Descrizione Banca - Agenzia – Città _______________________________________________
_____________________________________________________________________________

2.	Con quietanza diretta del beneficiario presso la Banca d’Italia del capoluogo di provincia

3.	Mediante commutazione in vaglia cambiario non trasferibile della Banca d’Italia