Author: Nencioni
Company: Regione Toscana

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Artt. 38 e 46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

AL SIGNOR PRESIDENTE
del Tribunale di
LUCCA

_ l _ sottoscritt ________________________________________________________ 
nat_ a ___________________________ il ________________ residente in via _____ 
_______________________________ c.a.p. ______ città ______________________ 
Consapevole delle conseguenze anche penali previste dall’art. 76 del D.P.R. n. 445/2000 nell’ipotesi di dichiarazioni non veritiere prodotte alla Pubblica Amministrazione,
 
D I C H I A R A

sotto la propria responsabilità:
1)	di essere nat__ a __________________________________ il ____________ ;
2)	di essere residente in ______________________________ prov. __________ 
via ____________________________________________ n. _______________ .

Lucca, __________ 
_____________________ 
(firma)

___________ 
1.	ai sensi dell’art. 10 della legge 31/12/1996 n. 675 le informazioni indicate nella presente dichiarazione saranno utilizzate per le finalità per le quali sono state acquisite.
2.	Questa amministrazione procederà a controllo, anche a campione ai sensi dell’art. 71 del D.P.R. 28.12.2000 n. 445, delle dichiarazioni rese ai sensi dell’art. 43 del D.P.R. medesimo.