ALLEGATO A  

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONI
(Artt. 46 e 48 -  D.P.R. 28 dicembre 2000 N. 445 )

Io sottoscritto/a 											
                                                  (cognome, nome)

Consapevole delle responsabilità e delle  sanzioni penali stabilite dalla legge  per le dichiarazioni mendaci e le falsità in atti; avvisato che, in conformità a quanto disposto dal   D.P.R. N. 445/00 (T.U. delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa)  , qualora dai controlli emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione, il dichiarante decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera; avvisato che le informazioni, assunte per il raggiungimento delle finalità istituzionali di questo T.M., potranno essere trattate in via informatica anche per comunicare dati statistici in forma anonima ad altri Enti Pubblici, rilascio le seguenti dichiarazioni sostitutive di certificazioni:

(N.B.  sbarrare le voci che non interessano)

1.	di essere nato/a a 							 prov.             il 		
2.	di risiedere in 								  Via/P.za 											 n. 	 prov. 		
3.	che il mio stato di famiglia è il seguente: 																																											
4.	che mio padre è deceduto il   			e che mia madre è deceduta il 			
5.	di aver conseguito il seguente titolo di studio 																   rilasciato da 							 di 				 in data 		
6.	di aver percepito nell’anno 		 un reddito   lordo netto di L. 			
7.	di convivere ininterrottamente con 				 dalla data del  			 (in caso non vi siano tre anni dal matrimonio al momento di presentazione dell’istanza). Allego comunque relativa documentazione: 																																												

Firenze,                            						(1)				
                 ( firma del dichiarante)             

Nella mia qualità di pubblico dipendente addetto alla ricezione, attesto che la presente dichiarazione è stata sottoscritta alla mia presenza.
Firenze,
									.				
									     (firma del dipendente che riceve)