Modello  N. 3  – CASELLARIO GIUDIZIALE
MODELLO  PER  LA  RICHIESTA  DEL  CERTIFICATO  E DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI DEL CASELLARIO GIUDIZIALE  DA   PARTE  DELL’INTERESSATO            (art. 26 decreto 25/1/2007)
 
Alla Procura della Repubblica presso il Tribunale
Ufficio locale   del casellario di ________________ 

Si richiede  il rilascio del seguente certificato\visura del casellario giudiziale:

GENERALE  ( art. 24  T.U.)            PENALE  ( art. 25  T.U.)            CIVILE   ( art. 26  T.U.) 
 VISURA  (art. 33 T.U.) 	            RICHIESTO DAL DIFENSORE (art.  22 T.U.)
PER USO ELETTORALE  (art. 29  T.U.)                    (T.U.  =  D.P.R. 14/11/2003, N. 313)
 
_____________________________________________________________________________
(cognome  e  nome dell’interessato)
Nat_  il ___ /___ /______  in ___________________________________________________
(se nato all’estero indicare anche lo Stato)    _____________________________________________
 
Sesso:          Maschile	 	 Femminile       Codice fiscale __________________________
 
Residenza ___________________________________________________________________
 
(indicare  altri  eventuali  dati  che  meglio  identificano  la persona:  paternità, cittadinanza)
 
      N.ro copie   ______
      Esente dal bollo per ……………………………………….………….……(indicare la motivazione)
      Esente dal bollo e diritti per ………….………….…………………….. ( indicare la motivazione )
      Con  URGENZA 
 
(data)______________________                                         ____________________________________________
 															(firma  dell’interessato)
 
	Allego  fotocopia non autenticata del  documento di  riconoscimento oppure
	nel  caso di  esibizione del documento indicare gli estremi:  
	Tipo …………………..……………….  N.ro  …………………………   
	rilasciato da:  ……………………………………………	il  ………………………….
 
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La richiesta può essere presentata anche  tramite un  delegato.  In questo caso allegare  alla domanda,  oltre alla fotocopia del documento di riconoscimento dell’interessato,  anche il conferimento della delega. 
        allego conferimento  delega  (utilizzare il  Modello DELEGA N. 5)  
Il  rilascio dell’atto di visura  non è subordinato  al pagamento di alcun diritto.
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Modello DELEGA  N. 5
MODELLO  PER  IL CONFERIMENTO  DELLA  DELEGA  PER  LA  RICHIESTA   DEI CERTIFICATO  E  DELLA VISURA DELLE ISCRIZIONI    

CONFERIMENTO  D E L E G A 

 A:   _________________________________________________________________________
(cognome  e  nome )
 
nat_    il ___ / ____ / ________  in _________________________________________________

(se nato all’estero indicare anche lo Stato) _______________________________________________
 
Residenza   ____________________________________________________________
 
         per la  presentazione dell’istanza
 
         per  il ritiro dell’atto  anche se l’atto risulta positivo

Riportare gli  estremi  documento del delegato e allegare una fotocopia  non  autenticata di  un  documento  di  riconoscimento del delegato:
 
	Tipo …………………..………………………….  N.ro  ………………..………………. 
 	rilasciato da:  ……………………………………………………………..
 	il  ………………………….
 
     Allego fotocopia non autenticata del  documento di  riconoscimento (del delegato)

 
__________________                                        _______________________________________
                 (data)												(firma dell’interessato )